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报告者信息
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患者信息
* 患者姓名:
*性别:
*联系方式:
出生日期:
*年龄:
民族:
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医疗机构:
*原患疾病:
既往药品不良反应:
相关重要信息:
怀疑药品信息
* 药品名称
*批准文号
药品规格
产品批号
生产厂家
*用药原因
给药途径
用法用量(单次剂量、给药频次)
*开始用药日期
*结束用药日期
对药物采取的措施
是否存在以下情况(可多选)
并用药品信息
药品名称
批准文号
药品规格
产品批号
用法用量(单次剂量、给药频次)
开始用药日期
结束用药日期
不良反应信息
* 不良反应
*发生时间
结束时间
持续时间
*不良反应的结果:
停药或减量后,不良反应是否消失或减轻?
再次使用怀疑药品后是否再次出现同样不良反应?
上述不良事件对患者原疾病的影响
严重性:
*不良反应过程描述(不良反应发生的经过、症状、体征、临床检验、处理及产品与不良反应的关系等)
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